Иммунотерапия у детей с нейробластомой

При подготовке к этой публикации мы обратились за помощью к эксперту — врачу-детскому онкологу, имеющему практический опыт применения иммунотерапии у детей с НБ. Текст получился довольно сложным. Поэтому мы решили включить в него своего рода пересказ. Сначала идет облегченная версия от Энби, затем подробный рассказ от эксперта. Вторая часть публикации — уже ставшая привычной рубрика «вопрос-ответ». В конце можно найти словарь терминов, который поможет тем, кто хочет разобраться в теме совсем детально.

Эксперт публикации — Казанцев Илья Викторович - детский онколог НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой, ассистент кафедры ГТТ ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург.

Что такое иммунотерапия

Попроще. Версия Энби.

Иммунотерапия — это один из относительно новых методов лечения нейробластомы высокого риска. Методы иммунотерапии позволяют направить защитные механизмы иммунной системы пациента против опухоли. Существуют разные способы сделать это (противоопухолевые вакцины, аллогенная трансплантация костного мозга, ингибиторы иммунных контрольных точек, CAR-T терапия, моноклональные антитела и др.). Терапию антителами несколько лет назад включили в стандарт лечения в США и Европе. Остальные методы пока применяются в рамках клинических исследований.

Для того чтобы направить иммунную систему на опухоль, необходимо, чтобы клетки опухоли несли на своей поверхности специфическую молекулу-мишень. У клетки нейробластомы такой мишенью может служить дисиалоганглиозид GD2, который почти всегда есть на клетках опухоли, но, в меньшей степени, есть и на клетках нервных окончаний и других нормальных тканей. С помощью антител происходит лучшее распознавание опухоли иммунной системой пациента. Такую клетку будут «атаковать» клетки иммунной системы: макрофаги, система комплемента и клетки-натуральные киллеры. Для увеличения числа этих клеток иммунной системы можно назначать специальные препараты, но это может стать причиной серьезных побочных эффектов, связанных с лечением антителами.

Препараты для иммунотерапии в настоящее время не зарегистрированы в РФ и не входят в стандартный протокол лечения нейробластомы.

Посложнее. Версия Казанцева И.В.

Результаты лечения детей с нейробластомой очень сильно зависят от группы риска, который в свою очередь зависит как от размера и распространения опухоли, так и от того, какие генетические поломки выявили при исследовании опухолевых клеток. Если выявлены метастатические очаги или мутации, при которых опухоль ведет себя более агрессивно (амплификация MYCN) или хуже отвечает на химиотерапию (делеция 1p, мутации гена ALK) , то вероятность рецидива остается высокой даже у тех пациентов, у которых не осталось очагов поражения по данным КТ/МРТ или сцинтиграфии, так как для развития рецидива достаточно даже единичных живых опухолевых клеток. Такие клетки могут находиться далеко от крупных очагов и их можно уничтожить только системным методом. К сожалению, во многих случаях клетки с неблагоприятными мутациями становятся резистентными к химиотерапии, даже к режимам с очень высокими дозами препаратов, которые используются перед аутологичной трансплантацией.

Методы иммунотерапии позволяют направить защитные механизмы иммунной системы против опухоли. При этом могут быть уничтожены даже очень резистентные к химиотерапии опухолевые клетки. Для того чтобы направить иммунную систему на опухоль, необходимо, чтобы клетки опухоли несли на своей поверхности специфическую молекулу-мишень. Чем более специфичной будет эта мишень, тем больше шансов будет на то, что иммунная система поразит только опухолевые клетки. У клетки нейробластомы такой мишенью может служить дисиалоганглиозид GD2, который почти всегда есть на клетках опухоли, но, в меньшей степени, есть и на клетках нервных окончаний и других нормальных тканей.

Несмотря на то что иммунотерапия используется в онкологии уже давно, только в последние два десятилетия появились технологии, позволившие относительно широко внедрить эти методы в клиническую практику. Иммунотерапия чаще применяется у взрослых пациентов, так как «взрослые» опухоли обычно более чувствительны к иммунотерапии. Тем не менее, у детей уже используется целый ряд иммунотерапевтических методов:

1. Специфические антитела - молекулы, которые позволяют выделить мишень на опухолевой клетке. Такую клетку будут «атаковать» макрофаги, система комплемента (каскад ферментов, которые могут при активации повредить мембрану измененной клетки или сделать ее более «заметной» для клеток иммунной системы) и клетки-натуральные киллеры. Нужное антитело можно получить из соответствующим образом измененной культуры клеток.
2. Противоопухолевые вакцины. К этой группе относятся как клетки, которые «научили» стимулировать выработку специфических антител, так и фрагменты ДНК (ДНК-вакцины), которые приводят к появлению молекул-мишеней и усилению иммунного контроля над опухолью.
3. Эпигенетическая и дифференцирующая терапия: лекарства, которые могут способствовать появлению дополнительных «мишеней» на опухолевых клетках.
4. Аллогенная трансплантация костного мозга. При пересадке в организм пациента переносится часть иммунной системы донора, которая может «атаковать» клетки опухоли.
5. Ингибиторы иммунных контрольных точек – антитела, блокирующие часть «тормозных» механизмов иммунной системы, которые активируются клетками опухоли. Описаны отдельные успешные случаи лечения детей с меланомой и опухолями ЦНС с применением антител к «контрольным» молекулам CTLA-4 (ипилимумаб) и PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб). При нейробластоме ведется исследование, которое должно оценить эффективность этого подхода в сочетании с использованием антител к GD2.
6. Адоптивная иммунная терапия – переливание отдельных клеточных фракций иммунной системы (например, натуральных киллеров), которые могут участвовать в иммунном ответе. Иногда эти клетки дополнительно культивируются (увеличение количества или изменяются (повышение эффективности).
7. CAR T-лимфоциты или натуральные киллеры. Это клетки иммунной системы, которые генетически модифицированы таким образом, чтобы «атаковать» опухолевые клетки и быть более активными.

У всех этих методов есть свои ограничения. В частности, большинство разновидностей иммунотерапии эффективно против единичных клеток опухоли и не применяется у пациентов, у которых есть крупные очаги поражения по данным КТ/МРТ или сцинтиграфии либо значительное поражение костного мозга. Терапию специфическими антителами (динутуксимаб, динутуксимаб бета) несколько лет назад включили в стандарт лечения в США и Европе. Остальные методы пока применяются в рамках клинических исследований.

Антитела для специфической иммунотерапии

Попроще. Версия Энби.

Первые описания клинических случаев использования антител к GD2 появились в конце 1990-х годов. Решающим аргументом в пользу использования антител стала публикация в 2010 году результатов рандомизированного исследования, проведенного у 226 пациентов. Пациентов случайным образом разделили на 2 группы, одна из которых получала терапию антителами. Через два года наблюдения в группе, получавшей антитела, было в полтора раза меньше рецидивов, чем в контрольной группе (безрецидивная выживаемость 66% и 46% соответственно). Отрицательной стороной лечения было большое число осложнений использованного режима терапии. Часть пациентов умерли от осложнений лечения. На основании результатов исследований химерные антитела к GD2 были зарегистрированы в США в 2015 году (препарат Unituxin) и в Европе в 2017 году (препарат Qarziba). Крупные клинические исследования с обоими препаратами показали, что около 60% пациентов оставались в ремиссии через три года после завершения лечения (результаты до внедрения иммунотерапии были на уровне 40% 3-летней безрецидивной выживаемости).

В настоящий момент препараты включены в стандарт терапии для пациентов группы высокого риска, получивших высокодозную терапию с аутологичной трансплантацией костного мозга.

Терапия антителами продолжает развиваться в нескольких направления. В первую очередь, химерные антитела, которые состоят из участка мышиного и участка человеческого белка, пытаются заместить полностью гуманизированными (практически полностью состоящими из человеческих клеток). Второе направление связано с расширением области применения антител: в комбинации с другими методами лечения - химиотерапией, клеточной терапией или трансплантацией донорского костного мозга. Кроме того, получены хорошие предварительные результаты при использовании комбинации химио- и иммунотерапии у первичных пациентов группы высокого риска.

Посложнее. Версия Казанцева И.В.

Первые описания клинических случаев использования антител к GD2 появились в конце 1990-х годов. Антитела обычно использовались вместе с цитокинами (Интерлейкин 2, ИЛ2) и колониестимулирующими факторами, которые позволяли добиться лучших результатов на стадии доклинических исследований. Решающим аргументом в пользу использования специфических антител стала публикация результатов рандомизированного исследования, проведенного в большой группе из 226 пациентов (Yu AL et al., 2010)(1). В этом исследовании пациенты группы высокого риска после трансплантации костного мозга случайным образом распределялись на две группы, одна из которых получила специфические антитела в сочетании с ИЛ2 и гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором. Через два года наблюдения в группе, получавшей антитела, было в полтора раза меньше рецидивов, чем в контрольной группе (безрецидивная выживаемость 66% и 46%). Отрицательной стороной лечения было большое число осложнений использованного режима терапии: у половины пациентов развились очень сильные боли из-за поражения периферических нервов, а у четверти синдром повышенной проницаемости капилляров. Часть пациентов умерли от осложнений лечения.

В Европе исследования развивались медленнее. Первый этап был окончательно завершен только в 2010-х годах (SIOPEN, Ladenstein R et al., 2013)(2), а в рамках протокола NB-97 (GPOH, Германия) не было показано значимого преимущества иммунотерапии.

Несмотря на определенные недостатки в организации рандомизированного исследования, иммунотерапию включили в крупные исследования в США (группа COG, Ozkaynak MF et al., 2018)(3) и Европе (исследование HR-NBL1/SIOPEN, Ladenstein R et al., 2018)(4). В обеих группах около 60% пациентов оставались в ремиссии через три года после завершения лечения. В рамках европейского протокола удалось значительно снизить токсичность лечения за счет изменения режима введения препарата (суточная инфузия) и удаления из схемы лечения ИЛ2. На основании результатов исследований химерные антитела к GD2 были зарегистрированы FDA (Организация по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами) в США в 2015 году - препарат Unituxin (5), и EMA (Европейским медицинским агентством) в Европе в 2017 году - препарат Qarziba (название при регистрации Isquette, позже изменено)(6). В настоящий момент препараты включены в стандарт терапии для пациентов группы высокого риска, получивших высокодозную терапию с аутологичной трансплантацией костного мозга.

Терапия антителами продолжает развиваться в нескольких направления. В первую очередь, химерные антитела, которые состоят из участка мышиного и участка человеческого белка, пытаются заместить полностью гуманизированными. В таких препаратах нет чужеродных полипептидов и они не вызывают защитную реакцию с формированием «антимышиных» (HAMA – Human Antimouse Antibody) и «антихимерных» (HACA – Human Antichimeric Antibody) антител. В США завершен ряд клинических исследований с применением гуманизированных антител, но пока эти препараты доступны только в рамках клинических исследований. Например, гуманизированные антитела были представлены клиникой Memorial Sloan Kettering в 2011 году и пока находятся на стадии клинических исследований фазы 2.

Второе направление связано с расширением области применения антител. В отдельных группах пациентов была продемонстрирована возможность применения специфических антител в терапии рецидивов. У этих пациентов с большой опухолевой массой антитела менее эффективны и обычно используются в комбинации с другими методами лечения - химиотерапией, клеточной терапией или трансплантацией донорского костного мозга. Кроме того, получены хорошие предварительные результаты при использовании комбинации химио- и иммунотерапии у первичных пациентов группы высокого риска. Ведутся исследования антител к другим молекулам-«мишеням». Например, в клинике Memorial Sloan Kettering Cancer Center при рецидиве опухоли с поражением головного мозга использовали антитела к молекуле B7-H3 (CD276), связанные с молекулой радиоактивного изотопа йода I131 .

Ни один из коммерчески доступных препаратов (динутуксимаб, Unituxin; динутуксимаб бета, Qarziba) по состоянию на октябрь 2019 года в России не зарегистрирован и по этой причине не входит в стандарты лечения. Пройти лечение можно либо в иностранной клинике, либо в одной из российских клиник, получив индивидуальное разрешение Минздрава на ввоз препарата.

Вопросы и ответы

1. Это лечение - панацея?

Как и другие методы лечения НБ, терапия антителами имеет свои ограничения. У нас есть очень хорошие доказательства того, что антитела позволяют снизить вероятность рецидива после трансплантации, но они не делают риск нулевым. Даже после использования поддерживающей терапии антителами рецидив развивается в 40% случаев. Нам пока не хватает данных для того, чтобы уверенно говорить об эффективности антител в других ситуациях, например, при рецидиве заболевания.

2. На данный момент какие есть данные об эффективности антител? На сколько процентов потенциально может повысится выживаемость пациентов при этой терапии?

Мы знаем, что после лечения пациентов с нейробластомой группы высокого риска по американским и европейским протоколам начала 2000-х годов длительной ремиссии достигали 40% пациентов. Наш текущий стандарт терапии близок к этим протоколам, и мы достигаем сходных результатов. Новейшие европейские и американские протоколы позволяют добиться ремиссии у 60% пациентов. Вероятно, по крайней мере, отчасти это связано с действием иммунотерапии.

3. Кому имеет смысл проводить эту терапию?

Стандартные показания в США и Европе – это поддерживающая терапия у всех пациентов группы высокого риска. Такое лечение проводится после завершения всех остальных этапов - химиотерапии, операции и лучевой терапии, трансплантации костного мозга. Особенно заметен эффект у детей с наиболее неблагоприятными формами и наибольшим числом факторов риска. Делается довольно много попыток применять антитела у пациентов с рецидивами заболевания, но насколько это эффективно, пока до конца не понятно.

4. Какие протоколы с применением антител вошли в стандарт терапии в мире?

В стандарт лечения входят несколько курсов поддерживающей терапии, которые начинают проводить после того, как пациент восстановится после высокодозной терапии с трансплантацией костного мозга. В Европе и США конкретные методики введения препарата могут немного различаться. В частности, это касается использования цитокинов и ростовых факторов (в Европе отказались от их применения в силу отсутствия явных преимуществ и высокой частоты побочных реакций - прим.ред.). Общих показаний для использования специфических антител при рецидиве заболевания пока не сформулировано.

5. Побочные эффекты. Какие и как долго могут продолжаться? Как с ними справляются?

Самый частый побочный эффект – нейропатическая боль, которая появляются из-за того, что антитела могут «садиться» на нервные окончания, к которым они тоже специфичны. В большинстве случаев на фоне введения препарат сильно поднимается температура и это тоже может стать проблемой, потому что она часто плохо купируется обычными препаратами. Антитела – это белок, на их введение могут развиваться реакции гиперчувствительности. Такие реакции могут быть очень опасными и вызвать резкое падение давления или выраженный отек. Могут снижаться показатели крови, хотя и не так сильно, как после химиотерапии. Иногда развиваются обратимые неврологические осложнения с нарушением сознания, зрения. Часто повышается уровень печеночных ферментов. Как правило, осложнения проходят после остановки введения препарата. Если осложнения очень тяжелые или повторяются даже при введении препарата в низкой дозе, то иммунотерапию приходится прервать. Многие осложнения можно предотвратить за счет правильной сопроводительной терапии. Тем не менее, все равно остается риск. Мы знаем, что иногда побочные эффекты терапии могут даже привести к смерти ребенка. Тем не менее, потенциальная польза от лечения больше, чем связанный с ним риск.

6. Можно ли получить лечение антителами в России?

В настоящее время терапию антителами в России проводят только несколько федеральных клиник: НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова (7), НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой, НМИЦ им. В.А.Алмазова. Начинают применение данной терапии и в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Планируют начать применение в НИИ ДОиГ НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина.

Поскольку препарат в России не зарегистрирован, его ввозят из Европы по индивидуальному разрешению. На каждого пациента составляется отдельный пакет документов. Сама по себе процедура оформления может быть довольно длительной, хотя по закону не должна превышать 5 рабочих дней. Препарат не зарегистрирован, поэтому его пока не получается закупать за счет государства. Существуют только отдельные прецеденты, связанные с закупкой препаратов для орфанных заболеваний (8), которые дают надежду на то, что эта практика в дальнейшем может измениться.

В настоящий момент лечение оплачивают благотворительные фонды. К сожалению, это очень дорогое лечение, поэтому, несмотря на то что получать лечение в России дешевле, чем за границей, процесс сбора средств, даже на маленького ребенка, может занять довольно много времени. До недавнего времени большинству пациентов приходилось выезжать за границу, чтобы получить терапию антителами.

7. Какой минимальный возраст для проведения иммунотерапии?

Согласно регистрационному удостоверению препарата Qarziba (dinutuximab beta) его можно применять с возраста 1 год (9). Для препарата Unituxin ограничения по возрасту не установлено (10).

8. Может ли быть показана иммунотерапия пациентам группы среднего риска?

В этой группе пациентов хорошие результаты при правильном использовании обычных методов лечения. Учитывая высокую стоимость и большое число осложнений иммунотерапии, этот метод при среднем риске обычно не рассматривается.

9. Актуально ли проводить терапию антителами при рецидиве?

Пока к лечению пациентов с рецидивом заболевания не выработано какого-то общего подхода. Прогноз при рецидиве может в значительной степени различаться в зависимости от исходного риска и объема поражения при рецидиве. Если рецидив развивается у пациента исходно высокого риска, уже получившего высокодозную терапию с трансплантацией, и при рецидиве выявляются метастазы в кости и костный мозг, то вылечить такого ребенка с помощью только химиотерапии невозможно. Скорее всего, просто иммунотерапия у таких детей неэффективна. Вероятно, она может «закрепить» хороший ответ на химиотерапию. Кроме того, уже опубликованы данные небольшого исследования, показавшего, что введение антител позволяет повысить эффективность стандартной терапии второй линии. Сейчас ведется большое исследование эффективности сочетания антител с химиотерапией. Немецкая исследовательская группа в Университетской клинике Тюбингена вводит антитела после донорской (аллогенной) трансплантации костного мозга. Они говорят об очень хороших результатах лечения, хотя эти данные пока не опубликованы. Возможно, можно усилить эффект, использовав сразу несколько методов иммунотерапии. Сейчас в Европе ведется исследование эффективности комбинации специфических антител с ингибиторами иммунных контрольных точек.

10. Можно ли проводить иммунотерапию несколько раз: при первичном лечении, а потом снова при рецидиве?

Точных данных нет. Тем не менее, эксперты, обладающие значительным опытом работы с антителами, считают, что чувствительность к иммунотерапии сохраняется, особенно при ее комбинировании с другими методами лечения.

11. Насколько успех лечения зависит от своевременного начала иммунотерапии? Если пройдет больше 100 дней после ТКМ?

Точных данных об эффективности более позднего проведения иммунотерапии нет. Когда мы пытаемся начать терапию рано, мы ориентируемся на два положения. Во-первых, считается, что иммунотерапия будет максимально эффективна в тот момент, когда число опухолевых клеток минимально. Во-вторых, мы знаем, что в течение первого года после трансплантации сохраняется высокий риск рецидива, и мы стараемся не упустить этот момент. Тем не менее, даже если мы начнем иммунотерапию позже (в течение года после трансплантации или даже позже), она все равно должна снижать потенциальный риск рецидива. К сожалению, в силу различных обстоятельств, в частности, высокой стоимости лечения, далеко не всегда удается начать терапию вовремя.

12. Есть ли сейчас работающие "вакцины" с антителами?

Большинство возможных вариантов противоопухолевых вакцин, вызывающих формирование ответа против клеток опухоли, сейчас находится на ранних стадиях клинических исследований. Окончательные результаты исследований пока не опубликованы, а собственного опыта их применения у нас нет.

13. Какой опыт проведения терапии моноклональными антителами у НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой к настоящему времени? По какому протоколу они применяются?

Пока лечение получили 5 пациентов. В двух случаях терапия проводилась в плановом порядке в связи с высоким риском рецидива. Еще у трех пациентов лечение проведено уже после рецидива (в двух случаях после аллогенной трансплантации). В основе расчета доз и кратности введений, а также для определения тактики сопроводительной терапии используется протокол SIOPEN.

Словарь терминов

Антитела – белки, которые формирует собственная иммунная система организма как защитную реакцию на попавшие в организм инородные частицы (антигены). При лечении нейробластомы моноклональные антитела могут использоваться для «привлечения» иммунной системы организма к борьбе с опухолевыми клетками.

Антитела моноклональные – вещества, полученные в лабораторных условиях, которые могут находить раковые клетки и прикрепляться к ним. Принцип действия основан на распознавании определенных белков на определенных раковых клетках. Могут использоваться самостоятельно или доставлять лекарства или радиоактивные вещества прямо к опухоли. При нейробластоме: прикрепляются к молекулам антигена GD2, которые есть практически на всех клетках нейробластомы, вызывая иммунный ответ организма. Моноклональные антитела, которые используются при лечении нейробластомы, включают: 3F8, 8H9, hu14.18, ch14.18 и ch14.18/CHO.

Антитела химерные – антитела, содержащие элементы иммуноглобулина разных видов организмов. Например, при нейробластоме используют антитела, полученные из клеток мыши/хомяка и человека.

Антитела гуманизированные – антитела, в которых большая часть белков животного происхождения заменяется белковыми компонентами человека.

Антитела человеческие антимышиные (HAMA) – антитела, которые производит организм в ответ на введение моноклональных мышиных антител.

Антитела человеческие антихимерные (HACA) - антитела, которые производит организм в ответ на введение моноклональных химерных антител.

Антитела моноклональные 3F8 – произведены из лимфоцитов мыши и обработаны для использования у человека. Разработаны в клинике Memorial Sloan-Kettering в Нью-Йорке. С 2011 года в клинике применяются гуманизированные антитела hu3F8.

Антитела моноклональные 8Н9 – антитела, меченные радиоактивным изотопом, которые используются при лечении рецидивов нейробластомы в голову и ЦНС (иначе называются “горячие антитела”). Вводятся через резервуар Оммайя в голову пациента. Применяются только в клинике Memorial Sloan-Kettering в Нью-Йорке.

Антитела моноклональные химерные сh14.18 (ch – от chimeric, химерные) – частично мышиные (25%), частично человеческие (75%) антитела. Применяются с цитокинами (GM-CSF и IL-2), которые стимулируют иммунитет и усиливают иммунный ответ на антитела. Применяются в протоколах COG с названием dinutuximab (торговое название Unituxin).

Антитела моноклональные химерные ch14.18/CHO – химерные антитела, в которых вместо клеток мыши (как в ch14.18) используются клетки китайского хомяка. Вводятся с IL-2 или без него в протоколах SIOPEN с названием dinutuximab beta (торговое название Qarziba)⁠